Principe du ticket modérateur :
Le ticket modérateur représente la part des dépenses de santé qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement de l’Assurance Maladie. Il s’applique à tous les frais de santé remboursables, comme les consultations médicales, les analyses, les examens radiologiques, et les médicaments prescrits. Dans certaines situations, le ticket modérateur est supprimé.
Montant et fonctionnement du ticket modérateur
Le montant du ticket modérateur varie selon le type de soin et la situation médicale. Par exemple, il est de 30 % pour les consultations médicales et de 35 % pour certains médicaments. Une complémentaire santé (mutuelle) peut couvrir tout ou partie de ce ticket modérateur. Voici quelques exemples :
- Consultation chez le médecin :
- Pour une consultation à 26,50 €, l’Assurance Maladie rembourse 70 % (18,55 €), moins une participation forfaitaire de 2 €, soit un remboursement de 16,55 €.
- Le ticket modérateur est de 30 % (7,95 €), laissant un reste à charge total de 9,95 € pour l’assuré.
- Médicaments :
- Pour une boîte d’antibiotiques à 7,95 €, l’Assurance Maladie rembourse 65 % (5,17 €), moins une franchise médicale de 1 €, soit un remboursement de 4,27 €.
- Le ticket modérateur est de 35 % (2,78 €), laissant un reste à charge total de 3,78 €.
Complémentaire santé et prise en charge
Une mutuelle peut rembourser tout ou une partie du ticket modérateur, selon le contrat souscrit. Pour les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire, le ticket modérateur est entièrement pris en charge. Les détenus voient leur ticket modérateur pris en charge par l’État.
Exonérations du ticket modérateur
Dans certains cas, l’Assurance Maladie prend en charge 100 % du ticket modérateur. Ces cas incluent :
- Femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse jusqu’à 12 jours après l’accouchement
- Nouveau-nés jusqu’à 30 jours après la naissance
- Soins liés à un accident du travail ou une maladie professionnelle
- Bénéficiaires de l’allocation de solidarité aux personnes âgées
- Soins pour une affection de longue durée exonérante (ALD)
- Victimes d’attentats pour les soins en lien avec un acte de terrorisme
- Dépistages sérologiques du VIH et de l’hépatite C
- Dépistages organisés de certains cancers
- Contraception pour les moins de 26 ans
Majoration du ticket modérateur
Le ticket modérateur peut être majoré à 70 % si l’assuré ne respecte pas le parcours de soins coordonnés, c’est-à-dire s’il n’a pas déclaré de médecin traitant ou consulte un spécialiste sans orientation de son médecin traitant (sauf exceptions).
Participation forfaitaire de 2 €
Pour chaque consultation ou acte médical (consultation, radiologie, analyses de biologie médicale), une participation forfaitaire de 2 € est demandée, plafonnée à 8 € par jour. Certaines personnes sont exonérées de cette participation, notamment les moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du 6e mois, et les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire.
Tiers payant et participation forfaitaire
Avec le tiers payant, l’assuré n’avance pas les frais pour la part remboursée par l’Assurance Maladie, mais doit payer le ticket modérateur. La participation forfaitaire de 2 € est déduite des remboursements ultérieurs.
